（圖片來源：東方IC）

梁嘉琳/文 近日，運行一年多的“北京京惠保”宣布將停售，其承保方之一——北京人壽加入了另一個“北京普惠健康保”共保體，后者由北京醫保局、北京地方金融監管局指導，由北京銀保監局監督指導。至此，在北京，惠民保這一類城市定制型商業醫療保險進入到“一城一保”的行列。

從經濟學看，“一城一保”模式充分發揮了保險產品“大數法則”的優勢：由于政府只需要給一個惠民保產品背書，當投保人占城市常住人口的比例達到一定水平，共保體中單家商業保險公司的采購成本、運營成本將大大攤薄?；诖?，惠民保的保費收入更高，綜合成本更低，從而更具可持續性，避免因為過度營銷或運營不善而成為短命產品。

不過，當地方政府將惠民保視為一項民生工程，共保體通過“大數法則”擴大的利潤空間，并不能全部用于提取企業的凈利潤，而被要求進一步讓利給全市的投保人。有的地方政府直接給共保體的商業保險公司敲定利潤率上限（如：5%-8%），有的地方則逐年提高保賠待遇（如：要求不得歧視既往癥人群，開放更多病種和高值藥賠付），有的要求實際資金賠付要達到協議賠付率的90%以上。這些做法都是致力于應賠盡賠，避免商業保險公司基于逐利動機，搞賠付“天花板”“玻璃門”。比如，整合后的“北京普惠健康保”就“加量不加價”，降低了自費責任、特藥責任的賠付額，并將特藥清單替換為國家基本醫保目錄以外的更多高值藥。

一條明線的邏輯是：“一城一保”通過“團購”，形成對本地差異化、高端化醫療服務、醫藥產品的戰略購買方優勢。另一條“暗線”的邏輯則是：地方政府及其醫保、商保主管部門通過“一城一保”形成類似于“團購”的機制，面向多家保險公司組成的共保體，開放某個（超）大型城市的經營權，進而形成對惠民保的戰略購買方優勢。至此，國家醫保局成立后，藥品、耗材帶量集采的邏輯被運用到惠民保監管中。

我們既要看到“一城一保”的規模效應，也要預防監管失靈?；仡欉^去20年藥品招標采購的經驗教訓，我們發現，如果無法處理好政府和市場之間的邊界，政府過度壓價（類似于壓低惠民保保費）、過度質量管控（類似于抬高惠民保待遇水平），可能帶來兩種后果，一種情況是無利可圖下企業退出并形成短缺藥，另一種情況是將成本費用從使用端轉嫁到生產端甚至研發端。

另外，在各地不同的惠民保模式中，政府介入的廣度、深度各不相同。過去幾年，越來越多的城市從政府支持到政府指導再到政府主導。當強監管日益成為政府的邏輯，要警惕惠民保長得越來越像基本醫保?；菝癖Ｒ坏?ldquo;醫?；?rdquo;，其保障范圍將與基本醫保從互補變成重疊，喪失了基于城市海量人口通過市場機制獲得價格均衡的寶貴契機，無法為基本醫保的價格談判提供市場參考價。更要緊的是，政府的過度背書可能形成對投保人的“剛性兌付”，一旦保險產品出現經營困難甚至退出市場，政府將面臨更大的民意壓力。

對于惠民保這類混合產權屬性的保險產品，處理好政府與市場的關系是核心命題。筆者建議，下一步，要盡量減少行政手段直接整合本地多款惠民保，更要避免政府過多介入某款惠民保產品的目錄制定、定價支付。反之，政府可以運用信息公開、信用評價等新型治理機制，實現行業自律、優勝劣汰。一方面，地方政府可以基于共性指標，公開對比不同類別惠民保產品的優劣勢，幫助投保人“用腳投票”；另一方面，地方政府可以支持行業協會對不同共保體開展信用評價，對（嚴重）失信機構進行信用懲戒，輕則暫停/取消共保體成員資格，重則由地方銀保監局實施行政處罰。

（作者為價值醫療顧問專家委員會秘書長）