(圖片來源:東方IC)
梁嘉琳/文 近日,運行一年多的“北京京惠保”宣布將停售,其承保方之一——北京人壽加入了另一個“北京普惠健康保”共保體,后者由北京醫保局、北京地方金融監管局指導,由北京銀保監局監督指導。至此,在北京,惠民保這一類城市定制型商業醫療保險進入到“一城一保”的行列。
從經濟學看,“一城一保”模式充分發揮了保險產品“大數法則”的優勢:由于政府只需要給一個惠民保產品背書,當投保人占城市常住人口的比例達到一定水平,共保體中單家商業保險公司的采購成本、運營成本將大大攤薄?;诖?,惠民保的保費收入更高,綜合成本更低,從而更具可持續性,避免因為過度營銷或運營不善而成為短命產品。
不過,當地方政府將惠民保視為一項民生工程,共保體通過“大數法則”擴大的利潤空間,并不能全部用于提取企業的凈利潤,而被要求進一步讓利給全市的投保人。有的地方政府直接給共保體的商業保險公司敲定利潤率上限(如:5%-8%),有的地方則逐年提高保賠待遇(如:要求不得歧視既往癥人群,開放更多病種和高值藥賠付),有的要求實際資金賠付要達到協議賠付率的90%以上。這些做法都是致力于應賠盡賠,避免商業保險公司基于逐利動機,搞賠付“天花板”“玻璃門”。比如,整合后的“北京普惠健康保”就“加量不加價”,降低了自費責任、特藥責任的賠付額,并將特藥清單替換為國家基本醫保目錄以外的更多高值藥。
一條明線的邏輯是:“一城一保”通過“團購”,形成對本地差異化、高端化醫療服務、醫藥產品的戰略購買方優勢。另一條“暗線”的邏輯則是:地方政府及其醫保、商保主管部門通過“一城一保”形成類似于“團購”的機制,面向多家保險公司組成的共保體,開放某個(超)大型城市的經營權,進而形成對惠民保的戰略購買方優勢。至此,國家醫保局成立后,藥品、耗材帶量集采的邏輯被運用到惠民保監管中。
我們既要看到“一城一保”的規模效應,也要預防監管失靈?;仡欉^去20年藥品招標采購的經驗教訓,我們發現,如果無法處理好政府和市場之間的邊界,政府過度壓價(類似于壓低惠民保保費)、過度質量管控(類似于抬高惠民保待遇水平),可能帶來兩種后果,一種情況是無利可圖下企業退出并形成短缺藥,另一種情況是將成本費用從使用端轉嫁到生產端甚至研發端。
另外,在各地不同的惠民保模式中,政府介入的廣度、深度各不相同。過去幾年,越來越多的城市從政府支持到政府指導再到政府主導。當強監管日益成為政府的邏輯,要警惕惠民保長得越來越像基本醫保?;菝癖R坏?ldquo;醫?;?rdquo;,其保障范圍將與基本醫保從互補變成重疊,喪失了基于城市海量人口通過市場機制獲得價格均衡的寶貴契機,無法為基本醫保的價格談判提供市場參考價。更要緊的是,政府的過度背書可能形成對投保人的“剛性兌付”,一旦保險產品出現經營困難甚至退出市場,政府將面臨更大的民意壓力。
對于惠民保這類混合產權屬性的保險產品,處理好政府與市場的關系是核心命題。筆者建議,下一步,要盡量減少行政手段直接整合本地多款惠民保,更要避免政府過多介入某款惠民保產品的目錄制定、定價支付。反之,政府可以運用信息公開、信用評價等新型治理機制,實現行業自律、優勝劣汰。一方面,地方政府可以基于共性指標,公開對比不同類別惠民保產品的優劣勢,幫助投保人“用腳投票”;另一方面,地方政府可以支持行業協會對不同共保體開展信用評價,對(嚴重)失信機構進行信用懲戒,輕則暫停/取消共保體成員資格,重則由地方銀保監局實施行政處罰。
(作者為價值醫療顧問專家委員會秘書長)
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